財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)十大理賠案例

一、電機(jī)組設(shè)備維修停運(yùn)

獲賠802.13萬元

2020年8月，大理州某水電站機(jī)組突發(fā)短路跳停事故，造成發(fā)電機(jī)組設(shè)備維修停運(yùn)，導(dǎo)致機(jī)組本身及維修期間營業(yè)收入損失近千萬元。因已購買機(jī)器損壞險(xiǎn)及項(xiàng)下營業(yè)中斷險(xiǎn)，并累計(jì)繳費(fèi)2559518.63元。太保財(cái)險(xiǎn)云南分公司接到報(bào)案后，立即啟動(dòng)大案處置流程，及時(shí)理賠了802.13萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：該案的理賠款為企業(yè)在遭遇重大損失后快速復(fù)工復(fù)產(chǎn)提供了堅(jiān)實(shí)后盾，體現(xiàn)了保險(xiǎn)業(yè)為企業(yè)保駕護(hù)航的社會(huì)擔(dān)當(dāng)。

二、象群出游

村民獲賠434.35萬元

2021年3月，17頭野生亞洲象一路北移，途經(jīng)普洱市寧洱縣、墨江縣，昆明市晉寧區(qū)等地。在這一趟旅程中，象群對(duì)途經(jīng)地村民種植的果蔬等造成了損害。因三地已購買野責(zé)險(xiǎn)，并累計(jì)繳費(fèi)13200000元。截至11月，作為主承保公司，太保財(cái)險(xiǎn)云南分公司通過野責(zé)專項(xiàng)App向2446戶村民共計(jì)賠付434.35萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：該案例社會(huì)關(guān)注度高，太保財(cái)險(xiǎn)云南分公司處理迅速，地方特色險(xiǎn)種有效轉(zhuǎn)嫁野生動(dòng)物侵害風(fēng)險(xiǎn)，為受害方提供了有效保障。

三、飛機(jī)故障獲賠106.4萬元

2020年4月，四川甘孜一架直升機(jī)發(fā)生故障，事后檢查飛機(jī)部件受損。因該公司已購買特殊風(fēng)險(xiǎn)（航空保險(xiǎn)）飛機(jī)機(jī)身一切險(xiǎn)，并累計(jì)繳費(fèi)261990元。接報(bào)案后，平安產(chǎn)險(xiǎn)云南分公司聘請(qǐng)專業(yè)第三方介入處理，結(jié)合案件處理經(jīng)驗(yàn)和全球新冠疫情影響，提供更合適的修復(fù)方案，并及時(shí)支付賠款106.4萬元。 

案例點(diǎn)評(píng)：平安產(chǎn)險(xiǎn)云南分公司在理賠過程中，專業(yè)且高效，體現(xiàn)保險(xiǎn)理賠的多樣性和專業(yè)性。

四、4000萬元地震巨災(zāi)預(yù)付理賠款

賠付大理

2021年5月21日，大理州漾濞縣接連發(fā)生多次地震，最高震級(jí)6.4級(jí)，達(dá)到大理政策性農(nóng)房地震保險(xiǎn)賠付觸發(fā)條件。因已購買震級(jí)觸發(fā)型農(nóng)房地震指數(shù)保險(xiǎn)，并累計(jì)繳費(fèi)10597600元。主承保公司誠泰保險(xiǎn)“第一時(shí)間啟動(dòng)預(yù)案，第一時(shí)間趕往災(zāi)區(qū)，第一時(shí)間賠付到賬”。5月22日19點(diǎn)20分，4000萬元地震巨災(zāi)預(yù)付理賠款至大理州應(yīng)急管理局。

案例點(diǎn)評(píng)：該案例傳播了保險(xiǎn)企業(yè)正面形象，體現(xiàn)保險(xiǎn)保障功能。賠款及時(shí)支付，有力支持了受災(zāi)地區(qū)抗震救災(zāi)工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

五、4名失聯(lián)人員家屬

獲賠360萬元

2021年11月，云南某支隊(duì)調(diào)查中心4名隊(duì)員進(jìn)行野外作業(yè)失聯(lián)，經(jīng)多方搜索，最終確認(rèn)全部遇難。因該部隊(duì)已購買團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并累計(jì)繳費(fèi)34320元。人保財(cái)險(xiǎn)云南省分公司為遇難人員建立理賠綠色通道，于事發(fā)后10日支付賠款360萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：人保財(cái)險(xiǎn)云南省分公司及時(shí)跟進(jìn)理賠，塑造了保險(xiǎn)行業(yè)的良好形象。

六、火災(zāi)致車上貨物損毀

獲賠507.11萬元

2021年2月，吉林省某工業(yè)公司承運(yùn)的重型半掛牽引車，在行駛至吉林省松原市大廣高速公路時(shí)，因掛車右后前輪爆胎引起火災(zāi)出險(xiǎn)。因該公司已購買國內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)（通用版），并累計(jì)繳費(fèi)39791.59元。事故導(dǎo)致車上貨物全部損失，國壽財(cái)險(xiǎn)云南省分公司共賠付理賠款507.11萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：國壽財(cái)險(xiǎn)云南省分公司通過理賠，踐行了保險(xiǎn)行業(yè)重合同守信用的服務(wù)理念。

七、首筆觀賞性海洋動(dòng)物保險(xiǎn)

賠付64萬元

2021年1月，某冰雪海洋世界海豚館內(nèi)一頭海獅死亡。因該海洋館已購買觀賞性動(dòng)物保險(xiǎn)，并累計(jì)繳費(fèi)577000元。接報(bào)后，太保財(cái)險(xiǎn)云南省分公司立即查勘，減短單證收集周期，48小時(shí)內(nèi)，64萬元支付到位。

案例點(diǎn)評(píng)：該筆賠付是云南省首筆觀賞性海洋動(dòng)物保險(xiǎn)賠付，太保財(cái)險(xiǎn)云南分公司及時(shí)處理，確保旅游企業(yè)在春節(jié)期間正常運(yùn)行，為企業(yè)戰(zhàn)勝疫情影響提供了貼心的幫助。

八、旅游大巴側(cè)翻致多人傷亡

獲賠186.65萬元

2021年5月，某旅游公司營運(yùn)客車由昆明往磨憨方向行駛，行駛至玉溪市峨山縣境內(nèi)路段時(shí)發(fā)生傾覆，致使車上1人當(dāng)場(chǎng)死亡，25人受傷。因該旅游公司已購買道路客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)，繳費(fèi)7600元。受理案件后3小時(shí)，誠泰保險(xiǎn)預(yù)付150萬元賠款用于前期處理事故。在傷者同意的情況下，依據(jù)傷者傷情，采用門診快賠、住院期間協(xié)商快賠等方式推進(jìn)案件處理，最終賠付186.65萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：誠泰保險(xiǎn)在本次事故中反應(yīng)及時(shí)，理賠服務(wù)人員專業(yè)能力強(qiáng)、事故處理效率高、賠款資金支付及時(shí)，得到旅游協(xié)會(huì)及投保公司的一致好評(píng)。

九、春城惠民保

賠付32.7萬元

昆明一市民突發(fā)機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重膿毒癥，到深圳醫(yī)院5次住院治療，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)516316.42元。因參保春城惠民保，該市民醫(yī)保報(bào)銷金額5944.19元后，主承保的大地保險(xiǎn)云南分公司賠付金額32.7萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：春城惠民保極大程度減輕了被保險(xiǎn)人家庭負(fù)擔(dān)，切實(shí)履行了保險(xiǎn)惠民的社會(huì)責(zé)任，突顯社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)在社會(huì)中承擔(dān)的重要作用。

十、車毀人亡

機(jī)動(dòng)車商業(yè)險(xiǎn)賠付33萬元

2021年8月，四川省涼山縣一專項(xiàng)作業(yè)車，因路基坍陷，導(dǎo)致連人帶車翻下懸崖。事故造成駕駛員當(dāng)場(chǎng)死亡，車輛全毀。該汽車所屬的服務(wù)公司已購買機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)，累計(jì)繳費(fèi)2199.53元。國任財(cái)險(xiǎn)云南分公司開啟綠色理賠通道，在1個(gè)月內(nèi)完成33萬元保險(xiǎn)限額內(nèi)的滿額賠款。

案例點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)公司的快速理賠安慰了逝者家屬，減少了被保險(xiǎn)人損失。

壽險(xiǎn)十大理賠案例

一、高樓墜落身故 獲賠100萬元

2021年9月28日，20歲的某女士因從高樓墜落導(dǎo)致身故，其購買了中國人壽百萬如意行兩全保險(xiǎn)（慶典版），累計(jì)所繳保費(fèi)2500元，報(bào)案7日后，家屬獲得100萬元賠付。

案例點(diǎn)評(píng)：同理賠額的案例中，本案涉及出險(xiǎn)人較年輕，所繳保費(fèi)最少，理賠金為家人帶來一定經(jīng)濟(jì)保障和撫慰。

二、車禍意外身故險(xiǎn)賠付首次達(dá)200萬元

2021年7月8日，42歲的某先生因自駕車車禍意外身故，其購買平安人壽云南分公司安心百分百尊險(xiǎn)，累計(jì)所繳保費(fèi)3080元，家屬獲得意外身故保險(xiǎn)金200萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：此案為年度最高意外身故賠付金額之一。

三、多款商業(yè)保險(xiǎn)為燒傷者賠付187萬元

2021年5月8日，某女士因意外導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻?，其購買安心百分百尊、e生保和定期意外等6款保險(xiǎn)，累計(jì)所繳保費(fèi)4157元，平安人壽云南分公司按全殘及住院醫(yī)療責(zé)任約定正常賠付意外傷殘及醫(yī)療款187萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：因?yàn)橘徺I了商業(yè)保險(xiǎn)，解決了傷者后續(xù)治療巨額醫(yī)療費(fèi)用，也緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、線上理賠 24小時(shí)內(nèi)賠付75萬元

2021年4月1日，某女士確診惡性腫瘤，其已購買陽光人壽附加陽光康瑞重大疾病保險(xiǎn)，累計(jì)所繳保費(fèi)88050元，因人在外地，其通過“我家陽光”App，在陽光人壽云南分公司的幫助下，24小時(shí)內(nèi)，獲得75萬元理賠款。

案例點(diǎn)評(píng)：使用App申請(qǐng)賠款，保險(xiǎn)公司僅用一天時(shí)間完成理賠申請(qǐng)賠付，為年度異地最快賠付案例。

五、3車追尾 保險(xiǎn)公司賠付122.208萬元

2021年2月20日18時(shí)許，玉溪市華寧縣發(fā)生一起3車追尾交通事故，造成5人死亡，1人受傷，6人均為泰康人壽客戶，累計(jì)共繳保費(fèi)134248.56元。最終，泰康人壽云南分公司賠付122.208萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：該案件受到社會(huì)關(guān)注，泰康人壽云南分公司以人為本進(jìn)行賠付，展現(xiàn)了保險(xiǎn)企業(yè)的責(zé)任感。

六、車禍造成截癱 保險(xiǎn)公司賠付201.4萬元

2021年2月5日，被保人乘坐的小轎車在衡德高速發(fā)生車禍，造成胸部以下截癱。其購買了百萬暢行兩全保險(xiǎn)、附加百萬暢行意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)等3款產(chǎn)品，累計(jì)所繳保費(fèi)16488元，人民人壽云南省分公司給予201.4萬元理賠款。

案例點(diǎn)評(píng)：一份保單，為其后期護(hù)理和治療提供醫(yī)療費(fèi)用保障，此案賠付金額為年度最高意外致殘賠付金額。

七、確診甲狀腺癌 獲賠163.46萬元

2021年5月6日至12日，某女士確診甲狀腺癌重大疾病。其購買了太平福利健康B款終身壽險(xiǎn)（分紅型）、太平附加福利B款提前給付重大疾病保險(xiǎn)等7款保險(xiǎn)產(chǎn)品，累計(jì)所繳保險(xiǎn)264886元。6月23日，獲得太平人壽云南分公司賠付重疾及醫(yī)療保險(xiǎn)金163.46萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：客戶投保多款保險(xiǎn)產(chǎn)品，能有足夠的經(jīng)濟(jì)保障抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。

八、直腸惡性腫瘤 獲197.2萬元賠付

2021年8月3日，某女士確診直腸惡性腫瘤。其購買了華夏常青樹重大疾病保險(xiǎn)（2016）、華夏常青樹（旗艦版）、重大疾病保險(xiǎn)等7款保險(xiǎn)，累計(jì)所繳保險(xiǎn)79900元。9月18日，華夏保險(xiǎn)云南分公司為其理賠138萬元，并豁免客戶后期未交保費(fèi)59.2萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：此案賠付金額為年度最高重疾賠付金額。重大疾病保險(xiǎn)繳費(fèi)低、保障程度高，以及提前給付，發(fā)揮了較大的經(jīng)濟(jì)保障功能。

九、幼兒摔傷 保險(xiǎn)公司賠付75萬元

2021年3月26日，年僅1歲的女童在家中不慎從床上跌落導(dǎo)致頭部損傷。其購買了富德生命倍享健康重大疾病保險(xiǎn)（基本部分），累計(jì)所繳保險(xiǎn)5250元，治療結(jié)束后，富德生命人壽云南分公司共賠付75萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：該案例為年度行業(yè)年齡最小的重疾理賠案例，保險(xiǎn)公司及時(shí)賠付，減輕了家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為被保險(xiǎn)人將來的治療提供了經(jīng)濟(jì)保障。

十、按保額150%賠付 重大疾病獲賠150萬元

2021年7月，某大學(xué)生確診右上肺微浸潤腺癌，其前期購買了泰康健康有約終身重大疾病保險(xiǎn)D款，累計(jì)所繳保險(xiǎn)29240元。泰康養(yǎng)老險(xiǎn)云南分公司約定在保單生效前十年出險(xiǎn)按保額150%賠付，其最終獲賠150萬元。

案例點(diǎn)評(píng)：被保險(xiǎn)人父母具有較高保險(xiǎn)意識(shí)，賠款為術(shù)后治療提供了相應(yīng)的資金保障。

十大訴調(diào)對(duì)接案例

一、保險(xiǎn)公司為車禍?zhǔn)芎φ咛崆皦|付醫(yī)療款

29歲的某女士遇車禍，但因駕駛員和該女士家庭都貧困，治療1年多，醫(yī)療費(fèi)數(shù)額巨大，雙方均無力墊付。接案后，中國太保產(chǎn)險(xiǎn)云南分公司，先后為傷者墊付59萬元醫(yī)療費(fèi)。傷者在治療1年多后，因醫(yī)療費(fèi)用等問題提出提前處理訴求。公司對(duì)傷者傷情復(fù)勘并認(rèn)可傷殘等級(jí)，協(xié)助雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議并第一時(shí)間理賠。

案例點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)公司提前介入調(diào)解墊付醫(yī)療費(fèi)，彰顯對(duì)傷者關(guān)懷。

二、耐心引導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法合規(guī)維權(quán)

51歲的某男士因車禍?zhǔn)軅≡浩陂g，誤信惡意歪曲保險(xiǎn)公司理賠政策的黃牛，阻撓平安產(chǎn)險(xiǎn)云南分公司理賠人員與傷者接觸。經(jīng)溝通，通過大量同類鑒定案例、過往法院判決案件，結(jié)合法條及司法實(shí)踐案件等內(nèi)容的宣導(dǎo)，最終，雙方簽署了一次性賠償協(xié)議。各項(xiàng)費(fèi)用均按法律規(guī)定賠付。 

案例點(diǎn)評(píng)：經(jīng)調(diào)解達(dá)成合法、合理理賠方案，引導(dǎo)當(dāng)事人合法合規(guī)維權(quán)。

三、秉持人道主義原則 調(diào)解理賠金分配

37歲的某越南籍女士與車禍遇難者共同生育一女，車禍發(fā)生后，遇難者家屬因保險(xiǎn)賠償金分配難以達(dá)成一致。華泰保險(xiǎn)云南分公司歷時(shí)2天調(diào)解，雙方當(dāng)事人與保險(xiǎn)公司最終達(dá)成一致處理意見，三者方愿意退還駕駛員前期墊付金額，事故損失按事故責(zé)任比例正常扣減應(yīng)付被保險(xiǎn)人部分，支付三者受益人的共同委托人。

案例點(diǎn)評(píng)：該女子與車禍遇難者為事實(shí)婚姻，保險(xiǎn)公司秉持人道主義原則，積極與家屬溝通、協(xié)商，最終圓滿處理。

四、3天調(diào)解案件 受害者及時(shí)獲理賠

2021年8月5日，某男孩駕駛運(yùn)輸車在玉溪市元江縣灃江路與兩輪摩托車相撞，致摩托車駕駛?cè)藫尵葻o效死亡，交警認(rèn)定汽車駕駛員、兩輪摩托車駕駛員負(fù)同等責(zé)任。死者為未成年人，家庭經(jīng)濟(jì)困難。了解死者家庭情況后，中國人壽財(cái)險(xiǎn)云南省分公司為死者家屬墊付了喪葬費(fèi)，第一時(shí)間緩解雙方矛盾，在事故認(rèn)定書出具3天內(nèi)，將案件調(diào)解成功并及時(shí)賠償，保障了當(dāng)事人的合法權(quán)益。

案例點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)公司僅用3天就將案件調(diào)解成功并賠償，保障了當(dāng)事人合法權(quán)益。

五、積極參與調(diào)解 重塑行業(yè)形象

2020年10月16日，一小型越野車在彌渡縣境內(nèi)與行人碰撞致其當(dāng)場(chǎng)死亡。經(jīng)交警認(rèn)定，駕駛員與行人承擔(dān)事故同等責(zé)任。雙方多次調(diào)解未能達(dá)成一致，最終向法院提出訴訟。在與承辦法官溝通后，中國人壽財(cái)險(xiǎn)云南省分公司配合法官對(duì)雙方當(dāng)事人釋法，雙方撤訴，自愿達(dá)成和解。

案例點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)公司積極參與訴前調(diào)解，改變了保險(xiǎn)公司“重訴訟、輕調(diào)解”形象。

六、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任 保險(xiǎn)公司為轉(zhuǎn)?？蛻衾碣r

2013年，44歲的某女士體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，2021年6月，醫(yī)院確診為甲狀腺癌。該女士申請(qǐng)單位投保的團(tuán)體保險(xiǎn)進(jìn)行理賠，但因該單位每年招標(biāo)采購承保公司，導(dǎo)致每年承保的保險(xiǎn)公司均不同。按照太平養(yǎng)老險(xiǎn)云南分公司與投保單位簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議，公司可不承擔(dān)既往癥保險(xiǎn)責(zé)任。經(jīng)調(diào)解，保險(xiǎn)公司綜合考慮后對(duì)案件予以理賠，圓滿解決。

案例點(diǎn)評(píng)：此次認(rèn)定為既往癥的原因?yàn)閱挝晦D(zhuǎn)保，雖拒賠符合協(xié)議約定，但轉(zhuǎn)保非某女士個(gè)人意愿。保險(xiǎn)公司達(dá)成理賠，圓滿解決。

七、關(guān)懷銀發(fā) 滿足老年人訴求

2021年4月，一名57歲的某女士投訴太平人壽云南分公司代理人私自用其手機(jī)對(duì)老保單進(jìn)行貸款，從而購買新保單，自己全程不知情，故投訴，不認(rèn)可新保單及貸款利息，要求退保。經(jīng)查，因客戶不會(huì)手機(jī)操作，故當(dāng)時(shí)授權(quán)給代理人代為操作；考慮到老年人群體特殊性，經(jīng)調(diào)解后協(xié)議退還保費(fèi)，客戶承擔(dān)貸款利息。

案例點(diǎn)評(píng)：當(dāng)事人屬近年來行業(yè)重點(diǎn)關(guān)懷的“一老一少”，公司滿足了老人最大訴求。

八、以人為本 為病重客戶退保

2019年9月，某男士工作時(shí)發(fā)生意外，醫(yī)治后成為植物人，家人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過多，經(jīng)濟(jì)壓力大，無力續(xù)繳保費(fèi)引發(fā)投訴后，向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，希望保險(xiǎn)公司退保，減輕負(fù)擔(dān)。當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)核實(shí)，銷售和承保環(huán)節(jié)均無明顯過錯(cuò)。但考慮客戶實(shí)際情況，人保壽險(xiǎn)云南省分公司為客戶退保。

案例點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)公司以人為本，滿足了客戶退保訴求。

九、關(guān)懷幼小 先行賠付部分保金

2021年12月，某3歲男孩經(jīng)北京市兒童醫(yī)院診斷為進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良。其投保新華保險(xiǎn)云南分公司的多倍保障青少年重大疾病保險(xiǎn)，但根據(jù)保險(xiǎn)條款和咨詢多家鑒定機(jī)構(gòu)，孩子的病情未達(dá)賠付標(biāo)準(zhǔn)。由于被保險(xiǎn)人病情需盡快治療，加之家庭困難，無法承擔(dān)大額治療費(fèi)用。經(jīng)蘭坪縣人民法院調(diào)解，新華保險(xiǎn)云南分公司先行賠付患兒重疾保險(xiǎn)金23萬元，同時(shí)與家屬達(dá)成相應(yīng)協(xié)議。

案例點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)公司以人為本，先行賠付患者重疾保險(xiǎn)金，保證患兒及時(shí)得到救治，又最大程度保護(hù)公司合法權(quán)益。

十、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益 保險(xiǎn)公司給予通融賠付

2020年8月，80歲的某女士在醫(yī)院行實(shí)施了心臟瓣膜置換，向中國太保壽險(xiǎn)云南分公司申請(qǐng)賠付。因TAVR手術(shù)無需開胸，不符合該公司《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)》保險(xiǎn)合同中的約定，保險(xiǎn)公司無需承保重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任。但考慮客戶年紀(jì)大，異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，且因行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及時(shí)更新，普通消費(fèi)者無法了解保險(xiǎn)具體規(guī)定和醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性，太保壽險(xiǎn)保險(xiǎn)云南分公司從消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)角度出發(fā)，給予8萬元通融賠付。 

案例點(diǎn)評(píng)：此案的調(diào)解，既體現(xiàn)了公司對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的肯定，也體現(xiàn)了合同的契約精神。

反保險(xiǎn)欺詐十大案例

一、故意制造交通事故

被判無期徒刑

2020年4月23日，某女士稱，其駕駛機(jī)動(dòng)車與行人發(fā)生碰撞，致路人死亡。案發(fā)后，保險(xiǎn)公司啟動(dòng)重特大案件處理機(jī)制，協(xié)同公安部門，通過查找視頻監(jiān)控及現(xiàn)場(chǎng)走訪，發(fā)現(xiàn)該案存在故意行為。

經(jīng)偵辦，該案因情感糾紛，當(dāng)事人涉嫌故意制造交通事故致人死亡。經(jīng)人民法院審判，最終判定為故意殺人案，判處被告人無期徒刑。保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

二、謊報(bào)員工信息

法院判拒賠

2020年4月27日，投保單位報(bào)案稱工人顧某作業(yè)時(shí)被石頭砸中導(dǎo)致死亡。接到報(bào)案后，保險(xiǎn)公司人員立即赴現(xiàn)場(chǎng)查勘，調(diào)查核實(shí)得知，死者顧某與投保單位未建立勞動(dòng)關(guān)系，也不存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。死者不屬于保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)公司拒賠。

投保單位不認(rèn)可該意見，于2021年向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹕显V。最終，法院判決支持保險(xiǎn)公司拒賠意見，保險(xiǎn)公司勝訴。

三、虛構(gòu)事故現(xiàn)場(chǎng)

索賠被拒

昆明某汽車銷售服務(wù)有限公司德宏分公司內(nèi)部人員人為將標(biāo)的車損壞后，與三者車偽造了一個(gè)虛假事故現(xiàn)場(chǎng)，索賠14萬元。

保險(xiǎn)公司稽核后發(fā)現(xiàn)，該案件是4S店蓄意謀劃，人為制造事故騙取保險(xiǎn)金。事實(shí)確認(rèn)后，被保險(xiǎn)人自愿放棄索賠。

四、涉嫌人為縱火

當(dāng)事人被追刑責(zé)

2021年10月27日，某女士報(bào)案，凌晨5點(diǎn)左右，家中老宅起火燒毀。保險(xiǎn)公司調(diào)查員復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)存在多個(gè)起火點(diǎn)，有人為縱火嫌疑。為查明案件事實(shí)，公司向公安機(jī)關(guān)提供了收集到的相關(guān)資料，請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)介入調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查，公安機(jī)關(guān)最終確定事故存在人為縱火向保險(xiǎn)公司騙取理賠金的行為，并追究了案件當(dāng)事人刑責(zé)。保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

五、涉嫌酒駕及換駕

索陪50.2萬元被拒 

2021年4月25日，某男士駕車因車速過快與新建高速公路橋墩發(fā)生碰撞。經(jīng)交警核實(shí)，初步確認(rèn)，案涉車輛駕駛員涉嫌酒駕及換駕行為，致使案涉車輛嚴(yán)重受損、被保險(xiǎn)人輕傷以及兩名乘客重傷住院，受碰撞的橋墩鋼膜傾斜及道路設(shè)施受損。整案減損50.2萬元。最終，保險(xiǎn)公司拒賠。

六、冒名頂替用虛假資料索賠

保險(xiǎn)公司解約

某男子冒名某學(xué)校副校長名義，申請(qǐng)保險(xiǎn)公司“健康百分百C+重大疾病保險(xiǎn)”重疾保額30萬元。該男子告之，2020年8月17日被保險(xiǎn)人肺癌出險(xiǎn)，未做手術(shù)治療，同業(yè)累計(jì)短期集中投保157萬元重疾險(xiǎn)。

經(jīng)多家保險(xiǎn)公司調(diào)查取證發(fā)現(xiàn)，該申請(qǐng)理賠人員提供的索賠資料與被保險(xiǎn)人嚴(yán)重不符，住院人員并非被保險(xiǎn)人。最終，保險(xiǎn)公司按“解約不退費(fèi)”處理。

七、隱瞞事實(shí)

保險(xiǎn)公司全額拒賠

2020年4月末，倪某投保了安貸寶意外傷害保險(xiǎn)（B款），保險(xiǎn)期間1年，意外死亡保險(xiǎn)金額20.9萬元。2021年7月，倪某家屬報(bào)案稱被保險(xiǎn)人在施工過程中從高處墜落死亡。

后查實(shí)，被保險(xiǎn)人生前患有高血壓、冠心病、腦梗等多種疾病，多次住院，死亡系因在駕駛車輛過程中突發(fā)不適，停車撥打120后經(jīng)搶救無效死亡，故保險(xiǎn)公司予以全額拒賠。

八、未告知病情

被解除合同并退還保費(fèi)

2020年8月3日，某女士投?！皣鴫郯偃f如意行兩全保險(xiǎn)（慶典版）”保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額15萬元，風(fēng)險(xiǎn)保額150萬元。2020年11月30日凌晨從自家陽臺(tái)墜樓死亡。

調(diào)查人員通過醫(yī)院了解到，被保險(xiǎn)人投保前已經(jīng)確診“左卵巢腺癌”和“精神病”，屬于拒保體，且有未如實(shí)告知情形。最終公司拒賠，解除合同退還所交保費(fèi)。

九、未如實(shí)告知病情

法院判拒賠

2018年9月26日，某女士投保太平福祿康瑞2018終身重大疾病保險(xiǎn)、太平醫(yī)無憂醫(yī)療保險(xiǎn)。2020年6月28日，某女士“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊”至某醫(yī)院住院治療，診斷結(jié)果為甲狀腺右葉乳頭狀癌。

經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2018年9月3日，某女士已判定為橋本氏甲狀腺炎可能，甲狀腺雙側(cè)葉稍低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS分類3），雙側(cè)頸部探及多個(gè)淋巴結(jié)聲像。在購買保險(xiǎn)時(shí)，某女士未如實(shí)告知病情。經(jīng)法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)客戶未履行如實(shí)告知義務(wù)屬實(shí)，判決保險(xiǎn)公司勝訴。

十、篡改醫(yī)療資料

保險(xiǎn)公司拒賠

2013年8月20日，某男士投保健康福享重大疾病保險(xiǎn)、附加福享兩全保險(xiǎn)。2021年5月6日，其提交患右股骨遠(yuǎn)端、骨巨細(xì)胞瘤（惡性）理賠申請(qǐng)。

經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病案首頁為右股骨良性腫瘤。公司對(duì)該案予以拒付處理。

來源：都市時(shí)報(bào)

編輯：胡楠

審核：鐘玲

終審：彭德光